Trong ngành hàng không, khi nhắc đến một sự cố nghiêm trọng hay một tai nạn lớn, điều đầu tiên mọi người thường nhớ đến là hậu quả cuối cùng: một tàu bay bị hư hỏng, một chuyến bay phải hủy, một đường băng bị đóng cửa hoặc những tổn thất về con người và tài sản. Tuy nhiên, với những người làm công tác an toàn, điều đáng quan tâm hơn là những gì đã diễn ra trước đó. Bởi hầu hết các cuộc điều tra tai nạn trên thế giới đều đi đến một kết luận chung: không có sự cố lớn nào xuất hiện một cách đột ngột. Trước khi hậu quả xảy ra, hệ thống gần như luôn phát đi những tín hiệu cảnh báo từ rất sớm.
Những tín hiệu ấy đôi khi rất nhỏ, nhỏ đến mức dễ bị bỏ qua giữa nhịp độ công việc hằng ngày. Đó có thể là một báo cáo kỹ thuật chưa được xử lý triệt để, một sai sót nhỏ trong quá trình phối hợp công việc, một bước trong quy trình bị bỏ qua để tiết kiệm thời gian hoặc đơn giản chỉ là cảm giác bất an của một nhân viên khi nhận thấy điều gì đó chưa thực sự bình thường. Ở thời điểm xuất hiện, những sự việc này chưa gây hậu quả ngay lập tức nên rất dễ bị xem là những tình huống cá biệt và nhanh chóng bị lãng quên. Nhưng lịch sử an toàn hàng không đã nhiều lần chứng minh rằng chính những dấu hiệu nhỏ ấy là mắt xích đầu tiên trong chuỗi sự kiện dẫn tới một sự cố nghiêm trọng.
Tai nạn không phải điểm khởi đầu
Từ những năm 1930, nhà nghiên cứu an toàn Herbert William Heinrich đã đưa ra mô hình nổi tiếng về mối quan hệ giữa các hành vi không an toàn, các sự cố nhỏ và tai nạn nghiêm trọng. Mặc dù các nghiên cứu hiện đại đã điều chỉnh nhiều chi tiết của mô hình này, thông điệp cốt lõi vẫn còn nguyên giá trị: phía sau mỗi tai nạn lớn luôn tồn tại rất nhiều dấu hiệu cảnh báo đã xuất hiện từ trước. Tai nạn không phải là điểm khởi đầu của vấn đề mà là điểm kết thúc của một chuỗi các điều kiện và hành động chưa được nhận diện hoặc xử lý kịp thời.
Trong môi trường khai thác hàng không hiện đại, các dấu hiệu cảnh báo xuất hiện dưới nhiều hình thức rất quen thuộc. Đó có thể là một lần tổ lái nhận thấy thông tin thời tiết chưa được truyền đạt đầy đủ, một trường hợp nhân viên mặt đất thực hiện công việc trong điều kiện áp lực thời gian cao, một bất thường kỹ thuật nhỏ lặp đi lặp lại nhiều lần hoặc một báo cáo về tình trạng mệt mỏi của người lao động sau nhiều ngày làm việc liên tục. Mỗi sự việc riêng lẻ dường như chưa đáng lo ngại, nhưng khi nhiều yếu tố cùng tồn tại trong một khoảng thời gian nhất định, mức độ rủi ro của hệ thống sẽ tăng lên đáng kể.
Khi sai lệch trở thành điều bình thường
Một trong những lý do khiến các dấu hiệu cảnh báo bị bỏ qua nằm ở chính tâm lý con người. Khi một hành vi chưa đúng quy trình được thực hiện nhiều lần mà không gây hậu quả, chúng ta rất dễ hình thành cảm giác rằng việc đó là chấp nhận được. Trong lĩnh vực quản lý an toàn, hiện tượng này được gọi là “Normalization of Deviance” – bình thường hóa sự sai lệch. Những ngoại lệ ban đầu dần trở thành thói quen, rồi trở thành cách làm việc hằng ngày mà không còn ai đặt câu hỏi liệu chúng có thực sự an toàn hay không.
Nhiều cuộc điều tra tai nạn nổi tiếng trên thế giới đã phát hiện dấu vết của hiện tượng này. Trước khi tai nạn xảy ra, cùng một loại sai sót hoặc bất thường đã từng xuất hiện nhiều lần nhưng không được xem là nguy cơ nghiêm trọng. Sự chủ quan tích tụ theo thời gian cho đến khi các điều kiện bất lợi đồng thời xuất hiện, khiến những lớp bảo vệ cuối cùng của hệ thống bị xuyên thủng.
Mỗi lớp phòng vệ đều có “lỗ hổng”
Mô hình “Swiss Cheese” của Giáo sư James Reason thường được sử dụng để giải thích hiện tượng này. Theo đó, mỗi quy trình, mỗi con người, mỗi thiết bị hay mỗi biện pháp kiểm soát đều là một lớp phòng vệ của hệ thống. Tuy nhiên, không có lớp phòng vệ nào hoàn hảo tuyệt đối. Mỗi lớp đều tồn tại những “lỗ hổng” nhất định. Khi các lỗ hổng ấy vô tình thẳng hàng với nhau, nguy cơ sẽ đi xuyên qua tất cả các lớp phòng vệ và dẫn đến sự cố.
Điều đáng chú ý là phần lớn những “lỗ hổng” này không xuất hiện trong một ngày mà đã tồn tại từ rất lâu trước khi tai nạn xảy ra.
Văn hóa báo cáo là nền tảng của phòng ngừa
Đó cũng là lý do các hệ thống quản lý an toàn hiện đại không chỉ tập trung điều tra tai nạn mà còn đặc biệt coi trọng những sự kiện có mức độ nghiêm trọng thấp, các tình huống “suýt xảy ra sự cố” và những báo cáo nguy cơ. Đối với công tác an toàn, một báo cáo về điều kiện không an toàn hôm nay có giá trị không kém một cuộc điều tra sự cố ngày mai. Mỗi báo cáo được gửi đi là thêm một cơ hội để hệ thống nhận diện nguy cơ trước khi hậu quả xảy ra.
Tại Vietnam Airlines, hệ thống báo cáo an toàn và văn hóa báo cáo ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện sớm các rủi ro tiềm ẩn. Thông qua các báo cáo tự nguyện, Hazard Report và dữ liệu thu thập từ hoạt động khai thác, tổ chức có thể phát hiện những xu hướng bất thường mà nếu nhìn riêng lẻ sẽ rất khó nhận ra. Đây chính là nền tảng của phương pháp quản lý an toàn hiện đại: chuyển từ phản ứng sau sự cố sang chủ động phòng ngừa trước khi sự cố xảy ra.
An toàn bắt đầu từ những điều nhỏ nhất
Trong một hệ thống lớn và phức tạp như hàng không, không có công nghệ nào có thể thay thế hoàn toàn vai trò của con người trong việc nhận diện nguy cơ. Phi công, tiếp viên, kỹ thuật viên, nhân viên mặt đất hay bất kỳ cá nhân nào tham gia vào dây chuyền khai thác đều có thể là người đầu tiên phát hiện một dấu hiệu bất thường. Chính những quan sát tưởng chừng rất nhỏ ấy lại có thể trở thành yếu tố giúp ngăn chặn một sự cố lớn trong tương lai.
An toàn không được xây dựng từ những hành động phi thường. An toàn được tạo nên từ hàng nghìn quyết định đúng đắn mỗi ngày: tuân thủ quy trình, sẵn sàng lên tiếng khi phát hiện nguy cơ và không bỏ qua bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào, dù là nhỏ nhất.
Bởi trong hàng không, những sự cố lớn gần như luôn bắt đầu từ những dấu hiệu rất nhỏ. Điều khác biệt giữa một tổ chức an toàn và một tổ chức dễ tổn thương không nằm ở việc nơi nào không có sai sót, mà nằm ở việc nơi nào nhận diện và xử lý những dấu hiệu ấy sớm hơn.
An toàn không bắt đầu từ những tai nạn lớn. An toàn bắt đầu từ việc chúng ta không bỏ qua những điều nhỏ nhất.
